醫(yī)保窗口特殊人群優(yōu)先措施
一、服務對象
老年人、現(xiàn)役/退役軍人、殘疾軍人、殘疾人等。
二、服務內容及措施
1. 設立優(yōu)先服務窗口
2. 開通“綠色通道”優(yōu)先為特殊人群服務
3. 開展一站式醫(yī)保結算方式，出院即時結算
4. 免費為患者提供證件復印服務
醫(yī)?？?/span>
2021.9.8
醫(yī)?？乒芾碇贫?/span>
一、醫(yī)保管理科工作制度
（一）醫(yī)保科全體人員要熟悉、掌握有關醫(yī)保各項管理規(guī)章制度，并能夠向醫(yī)、護人員和參保患者進行宣傳。
（二）有鮮明的管理服務意識。經常深入療區(qū)、診室了解醫(yī)保管理中的問題和醫(yī)?；颊叩男枨?。
（三）嚴格履行崗位職責。對本職工作業(yè)務操作熟練，制度掌握明晰。主動、高效完成分管的工作，并有團結協(xié)作精神。認真完成科里、院里臨時性、突擊性的工作任務。
（四）自覺服從各級領導的指揮。做到事前請示，事后匯報。嚴格遵守辦公程序。如超越權限，擅自做主而給醫(yī)院造成經濟損失和社會影響的要追究責任人的責任，嚴重的要解除科內的崗位聘任，按院里的有關制度進行處罰。
（五）文明辦公，禮貌待人。遵守職業(yè)紀律，堅持原則，秉公辦事，一視同仁，不以工作之便謀私。
（六）嚴格執(zhí)行院里的各項制度。工作時間不準亂串科室；不閑談闊論、大聲喧嘩；不占辦公電話辦私事；下療區(qū)工作，不談與工作無關的問題，不干擾基層工作。
（七）刻苦鉆研業(yè)務，不斷更新知識結構，提高業(yè)務能力和服務水平。
（八）禮貌、熱情接待各級檢查及外單位參觀、辦事人員。自覺維護醫(yī)院良好社會形象。用醫(yī)院制度規(guī)范個人的言行。
二、各直報險種工作管理制度
各科室醫(yī)護人員要掌握各直報險種的制度，向患者準確的進行宣傳和解釋，如因誤導參?；颊卟缓侠磲t(yī)療消費，而造成的矛盾、投訴、上訪，產生的影響和后果要追究相關部門和人員的責任。
（-）醫(yī)保住院管理制度
各直報險種經治醫(yī)生必須具備該險種醫(yī)師資質（即醫(yī)保醫(yī)師）。
各科室必須制定專門負責醫(yī)保管理工作的人員。
參保人員在辦理住院手續(xù)時醫(yī)?；颊唔毘鍪旧鐣Ｕ峡ǎ瘁t(yī)?？ǎ?，身份證；需要辦理轉診的患者，要求先轉診后入院；低?；颊?/span>出示身份證登記。參保人員因急癥或特殊原因未攜帶醫(yī)?？ê?/span>身份證件的，可住院時聲明參保身份，可先行入院治療，于72小時內進行醫(yī)保、低保登記，補錄上傳其醫(yī)療費用。72小時之后出示社會保障卡或其他就醫(yī)憑證的，自出示之時起享受醫(yī)保待遇，在此之前的醫(yī)療費用，由個人承擔。
1、嚴格執(zhí)行入、出院收治標準；不得因指標管控推諉拒收病人，或將超過指標控制的醫(yī)療費用轉嫁給參保人員自費；不得將不符合入院標準的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起停止醫(yī)療保險費用結算。
2、身份識別：參保人員住院后，應認真進行身份和證件識別，認真審查其醫(yī)保卡、身份證等，接診醫(yī)護人員認真填寫《醫(yī)療保險患者身份核實確認書》，并保存在病歷中。應告知參?；颊咦≡浩陂g須將醫(yī)保卡、身份證等證件患者隨身攜帶，以備檢查。如發(fā)現(xiàn)就診患者冒用其他參保人員身份（替保住院），拒絕其醫(yī)保待遇的享受，并及時上報醫(yī)保辦。
3、參保標識：在療區(qū)護理站患者一覽卡、床頭卡，住院病案首頁清晰標注參保人員身份類別標識，區(qū)分險種。
4、遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參?；颊邆€人負擔。對不合理用藥、檢查、治療的所有費用由經治醫(yī)生承擔。
審批制度：按照各直報單位要求需審批項目先審批后應用。因緊急搶救可先使用，24小時內補辦審批手續(xù)。
就診記錄：保證參保人員就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療記錄單、檢查報告和病程記錄等相吻合。
外傷患者管理：收治意外傷害參保人員住院，時首診醫(yī)生如實書寫醫(yī)療文書 ，填寫《外傷性疾病誠信承諾書》，在醫(yī)院醫(yī)保科審批備案，經審批確認符合醫(yī)保支付范圍的情況方可按醫(yī)保程序管理，對明確不屬于醫(yī)保支付范圍內的，應告知參保人員，停止醫(yī)保結算。
（二）門診刷卡管理制度
門診醫(yī)保用藥要執(zhí)行《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，醫(yī)保卡內基金只能刷取醫(yī)保目錄內藥品及診療；使用醫(yī)?？ㄋ⑷”＝∑?、生活用品等其他商品屬違法行為；醫(yī)?？▋然?/span>“套現(xiàn)”屬違法行為；醫(yī)保卡只能本人使用不得轉借他人；醫(yī)生嚴禁篡改、分解處方。發(fā)現(xiàn)以上問題應及時聯(lián)系醫(yī)保科進行處理。
三、基本醫(yī)療保險基本藥物使用制度
臨床醫(yī)生應嚴格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參?；颊邆€人負擔。
目錄執(zhí)行：準確執(zhí)行各直報險種基本醫(yī)療保險藥品目錄。
自費告知：建立自費項目參保患者知情確認制度。向參保患者提供基本醫(yī)療保險不予支付的藥品時，必須事先征得參保人員或家屬同意并簽字、留存，否則參保人員有權拒付相關費用（急診、手術除外）。
藥品使用制度：要采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因。
限定使用：對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執(zhí)行，確需使用時要證據(jù)充分。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得超出藥品說明書適應癥以外用藥（即擴大適應癥用藥）。
醫(yī)保用藥：醫(yī)師開具西藥處方必須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。開具中草藥飲片需在病歷中寫清方味及用法用量。
出院帶藥：參保人員未愈出院時，可提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），一般不得超過7日量，品種數(shù)不得超過5個；涉及門診特殊疾病的藥品出院不得帶藥。
使用記錄：用藥、更換藥品在病程記錄中說明，并有結果分析。
四、基本醫(yī)療保險診療項目使用制度
應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，根據(jù)患者的病情合理選擇檢驗項目，杜絕“套餐式”檢查，近期內做過的檢查，如非必要，不再重復檢查。不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列入常規(guī)檢查。建立特殊檢查項目內部審核制度，有關資料存檔備查。
化驗檢查和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等相吻合。
不得將應在住院時按住院費用結算的檢查和治療項目出院后在門診完成；也不得將住院前在門診檢查和治療的項目納入住院結算。
五、基本醫(yī)療保險保障外服務知情同意制度
為保證參保人員知情同意權，向參?；颊咛峁?/span>費用結算清單和住院日費用清單，參保人員對醫(yī)療費用有疑義的，應做出合理解釋。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特殊服務等費用，須由參保人員個人全部負擔及有限價要求的，應事先征得參保人員或家屬同意，并簽字確認。
四平市中醫(yī)醫(yī)院
2021年9月8日
